施鸿毓: 权衡获益与风险,COPD合并冠心病患者用药治疗安全性探讨

门诊新视野002018-02-15 17:00:57

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种复杂的呼吸系统疾病,以气流受限和气道慢性炎症为特征。Curkendall 等进行的大规模研究证实,COPD合并症患病率很高,COPD 患者中发生心绞痛和心肌梗死的相对风险率(RR)显著升高。对于COPD合并冠心病患者而言,如何权衡获益与风险,实现药物治疗的安全性与有效性是临床医师需要考虑的问题。《门诊》杂志特邀来自上海交通大学附属胸科医院施鸿毓副主任医师分享相关药物应用经验。

施鸿毓: 权衡获益与风险,COPD合并冠心病患者用药治疗安全性探讨

《门诊》:一项来自芬兰的研究提示,在所有COPD患者中,有30%死于单纯COPD,37.3%死于心血管事件。根据您多年的临床经验,是否可以为大家分享一例COPD患者应用抗血小板药物的典型病例?

施鸿毓:在临床中,慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病的患者并不少见。我印象比较深刻的是一位慢性阻塞性肺疾病患者,因为急性发作于外院就诊,在住院治疗中突然发生胸闷气促症状,在他院检查时发现患者心肌酶升高,然后转到我医就诊,诊断该患者为急性冠脉综合征,予双重抗血小板治疗及规范药物治疗,行CAG+PCI术成功置入一枚支架。术后按照指南要求予以规范冠心病二级预防治疗。

《门诊》:COPD患者往往伴随合并症,COPD合并冠心病患者具有怎样的生理病理特点?在合并其他疾病时,用药有哪些因素是需要考虑的?

施鸿毓:COPD 中合并症很常见,会显著影响 COPD 患者生活质量,增加 COPD 急性加重频率,降低患者生存率。合并症高发的可能原因有以下几点:第一,COPD急性发作时,患者常处于低氧状态,体内二氧化碳潴留,而且多为活动量较少的高龄患者,血容量不足。第二,最近有研究表明,COPD急性发作时的患者处于炎症状态,容易诱发急性冠脉综合征,这是近期我认为COPD应引起重视的一个原因。第三,COPD患者相对年龄较高,患者合并冠心病的比例高,COPD也可能诱发心衰。但是,因为COPD患者首诊大部分都在社区医院或者呼吸科,所以对于冠心病方面的用药不够积极。关于COPD病史对于抗血小板药物,或者治疗冠心病药物选择的影响,首先,新型P2Y12受体抑制剂引起的呼吸困难的不良反应需纳入考虑,但在急性冠脉综合征时期,不应过分拘谨于替格瑞洛引起的呼吸困难不良反应,还是应该及时给药。在急性期过后,相对稳定阶段,如果确实证实因替格瑞洛导致呼吸困难难以耐受,可以考虑降阶,换成氯吡格雷。其次,我认为需要考虑的是β受体阻滞剂。以前有一些研究提出COPD是导致停用β受体阻滞剂的非常重要的单独危险因素。对于合并COPD的患者,很多呼吸科甚至部分心内科医师在应用β受体阻滞剂的时候,都会非常谨慎,以至于这类患者β受体阻滞剂应用严重不足。目前的临床用药观点认为,如果患者没有支气管哮喘、临床查体没有哮鸣音就可以应用β受体阻滞剂,对患者而言是利大于弊的。以个人经验而言,只要患者不是急性的哮喘发作,即使有一点哮鸣音,情况不是很严重的相对稳定时期,还是可以应用高选择性的β受体阻滞剂,而不太建议使用非选择性的β受体阻滞剂,因为会增加支气管哮喘的风险。

《门诊》:COPD 患者缺血性心脏病(IHD)的患病率显著增加。有研究已证实,COPD 患者急性加重时和急性加重后,心肌缺血的风险显著增加。请结合您的经验,谈谈应该如何权衡COPD合并冠心病患者的药物选择获益与风险?

施鸿毓:首先,在P2Y12受体抑制剂方面,对于急性期的ACS患者而言,COPD并不影响抗血小板药物选择,可以选择新型口服P2Y12受体抑制剂。但是当过了急性期,比如置入支架后,患者情况比较稳定时,要根据患者情况进行药物选择。如果患者出现胸闷、气促加重的情况,可以选用氯吡格雷。而部分没有合并COPD的患者,在应用新型口服P2Y12受体抑制剂后也会出现胸闷、气促的症状。PLATO研究显示,与氯吡格雷相比,接受新型口服P2Y12受体抑制剂治疗的哮喘/COPD患者发生呼吸困难的风险加大。但气促究竟是否与用药相关,一般需要医师在门诊时更详细地询问患者病史,与患者平时的状态相比较。其次,患者在使用β受体阻滞剂后出现气促、明显的哮鸣音或支气管哮喘急性发作,那么我肯定会减少β受体阻滞剂的应用,但也不建议停药。另外,一些患者使用ACEI类药物会有引起咳嗽的副作用,可能会被COPD的慢性咳嗽症状掩盖,没有引起足够重视。所以需要临床医师在治疗中积极询问,将患者用药反应作为药物选择的关键,针对不同患者情况制定个体化用药策略。

施鸿毓: 权衡获益与风险,COPD合并冠心病患者用药治疗安全性探讨

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